万安查处家属冒用死亡人员享受特殊病种待遇案例
来源:万安县医疗保险局   作者:刘东   2019-01-22   点击:786   【关闭窗口】

经办机构名称:万安县医保局   
姓名:陈某等                  类型:门诊特殊慢性病种  

定点医院:县人民医院 中医院   医疗费用:2.3万元  

发生时间:20181月至11月底  

报送日期:2019115日  

一、基本情况:(案由)  

    患者陈某在江西省人民医院住院期间因冠心病心脏骤停医治无效于201831日死亡,其家属于2018116日来我局办理住院费用零星报销时,业务人员发现陈某死亡后仍在县人民医院仍有门诊特殊慢性病报销记录,上报局领导,局领导高度重视,经研究决定,结合目前全县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,要求扩大检查对象范围,对2018年度死亡人员享受医保待遇情况进行全面检查。  

二、稽核情况:  

    我局稽核人员首先与县民政部相关股室联系,请他们协助提供2018年度死亡人员火化名单,取得死亡人员名单后,要求重点核查统筹基金报销的人员,由信息股把2018年住院人员名单和门诊特殊病名单信息与死亡人员名单进行筛查,经核定2018年有60多人次死亡后继续享受了门诊慢性病待遇,发生费用2.3万元,医保统筹基金支付1.9万元。经走访调查,基本上都是死亡人员家属知道其门诊特殊病种的钱未用完,就冒用死亡人员刷卡报销。  

三、处理情况  

    我局拒付县人民医院和中医院违规报销的1.9万元费用。  

四、案例启示:  

    1、加强参保人员对《社会保险法》的宣传,让参保人员和定岗医师知法、懂法、守法。参保人员从死亡之日起就丧失享受医保待遇的资格,其家属不得冒用死亡人员继续医保待遇。  

    2、我们应加强与其它部门的合作,尤其与民政部门的沟通联系,要求他们及时提供死亡人员火化的名单,这样我们才能在医保信息系统及时冻结死亡人员医保卡,从制度上防止死亡人员家属冒名享受其医保待遇。

  

 

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